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施術場所の住所（①出張整体→施術場所の住所を記入／②場所固定の整体→「場所固定の整体」と記入） *
施術場所の種類（①出張整体→施術場所の種類を選ぶ／②場所固定の整体→場所固定を選ぶ） *
施術の希望日時（候補は３つ以上。対応時間は平日、土日共に10～17時まで） *
身体で気になっていること（具体的に） *
どんな身体になりたいですか？（具体的に） *