◆◆◆◆◆記入前にご確認ください◆◆◆◆◆
◇お電話による回答をしています◇
メールや文書での回答は行っておりませんので、必ず連絡が可能な電話番号を入力してください。
また、海外に居留されている方への回答も行っておりません。ご了承ください。
◆◆◆◆◆記入の方法について◆◆◆◆◆
◇「※」印は必須項目です。
必須入力項目以外は可能な限りご入力ください。
日本通信販売協会 消費者相談室 相談フォーム
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は必須入力項目です。
お名前
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フリガナ
*
性別
男性
女性
年代
--
18才未満（未成年）
18才～29才
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
住所
通販申し込み時の電話番号
消費者相談室から連絡可能な電話番号
*
※電話番号にはﾊｲﾌﾝ（－）を入れてください。
※情報提供目的の通報の場合など、連絡不要の場合は「連絡不要」と記載してください。
日中（10:00～16:00）に電話が受け取れない方へのご連絡先メールアドレス
どうしても日中お電話に出られない方はメールアドレスをご記入ください。
※メールでの回答は1回のみで、引き続きの相談はお電話での対応となります。
また、メールでのご回答は内容により数営業日お時間をいただく場合がございます。
回答した内容の無断転用・転載は固くお断りいたします。
日中（10:00～16:00）に電話が受け取れない方へのご連絡先メールアドレス【確認用】
確認のため、もう一度メールアドレスをご記入ください。
※携帯メールをご利用の際は、「ドメイン設定」を解除または、「jadma110@jadma.or.jp」のドメインを受信可能にしてください。
通販会社名
通販会社の住所
通販会社の電話番号
商品名
広告の種類（広告媒体）
インターネット（モバイル）
インターネット（PC）
テレビ
カタログ
新聞
ラジオ
折り込み
DM
雑誌
その他
不明
サイト名
※広告の種類に「インターネット」をお選びの方へ、お分かりであればご記入ください。
サイトURL
※広告の種類に「インターネット」をお選びの方へ、お分かりであればご記入ください。
SNSの種類
※広告の種類に「インターネット」をお選びの方へ、お分かりであればご記入ください。
申込日
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2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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01
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08
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月
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27
28
29
30
31
日
※商品・サービス購入等の申込みをした日
商品受け取り
未
済
受取日
--
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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月
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29
30
31
日
※商品・サービスを受け取った日
価格
送料
支払い状況
完納
一部納
未納
支払い方法
前払い
代金引換え
クレジットカード
後払い（現金）
その他
返品の規定
把握していた
把握していなかった
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契約・販売方法トラブル
アフターサービストラブル
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代金支払い・返金トラブル
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