ウェイティングリスト登録フォーム(不妊漢方相談希望)
*
は必須入力項目です。
お名前
*
(例)渋谷 花子
お名前(よみがな)
*
(例)しぶや はなこ
年齢
*
電話番号
*
(例)000-0000-0000
メールアドレス
*
不妊治療専門クリニックへの通院の有無
*
有り
無し
通院クリニック名
紹介者の有無
*
有り
無し
紹介いただきました医師、または当院利用の患者様のお名前をお書き願います
不妊治療の状況(タイミング、採卵、移植、男性不妊など詳しくお悩みを記載ください
*
ご予約希望曜日及び時間帯(火曜定休)
*
漢方相談-水曜 10:00-16:00
漢方相談-木曜 12:00-19:00
漢方相談-金曜 10:00-16:00
漢方初診は1時間程度お時間がかかります。
その他、ご質問のある場合は記載願います